長野大学 高木潤野研究室 信州かんもく相談室

場面緘黙実態調査
同意フォーム

研究にご協力いただける場合は、以下の各項目をご確認の上、チェックを入れてください。
すべてにチェックを入れていただくことでお申し込みが可能となります。

緘黙症状についての確認

お子様の状態は下記の症状に該当しますか?

※すべてに該当する方のみが対象になります。

研究計画への同意

私は、「(研究課題名)縦断的調査による場面緘黙の実態解明と効果的な介入手法の確立」の研究の実施について、研究計画書を読み、研究の目的・意義・方法、個人情報保護の方法、ならびに安全管理での配慮などについて十分理解しましたので、計画に参加し、データを提供することに同意いたします。

【1】研究計画の概要に関する事項

【2】個人情報保護の方法に関する事項

【3】安全管理に関する事項

【4】インフォームド・コンセントに関する事項

質問紙の郵送に必要な情報の入力

■ 保護者様について

氏名(質問紙の送り先の宛名)
※必須
例:上田 太郎
郵便番号(質問紙の送り先郵便番号)
※必須
例:386-0018
住所(質問紙の送り先住所)
※必須
例:長野県上田市常田2-21-3
メールアドレス※必須 例:example@yourdomain.com
電話番号※必須 例:0268-12-3456/090-1234-5678

■ お子様について

氏名※必須 例:上田 花子
学年※必須